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9月1日晚，上海翁牌冷藏实业有限公司“8·31”重大事故原因被初步认定，系生产厂房内液氨管路系统管帽脱落，引起液氨泄漏，导致企业操作人员15人死亡，25人受伤。

农业部冷库及制冷设备质量监督检验测试中心技术负责人万锦康接受本报采访时称：“管帽焊好、干燥清洁处理完成之后的气密性试验过程是否规范？比如试验时要保证24小时压力不下降（除气温下降引起的下降外），是否做到？每年的维护保养是否规范？ 这些是相当重要的。”

综合万锦康等人向本报的分析，该事故目前尚不能排除设备安装或维护原因，也不能完全排除人为操作不当的责任。

值得引起注意的是，该事故发生在上海宝山区6月4日液氨制冷业专项执法检查之后，那次检查并未发现翁牌公司的问题。

本报记者获取的工商资料显示，上海翁牌冷藏实业有限公司（以下简称“翁牌公司”）成立于2006年10月，注册资本4180万，经营范围包括冷冻水产品生产、冷冻（冷藏）食品储运。法定代表人和股东之一是翁文斌，浙江温岭人。知情人士透露，翁文斌已被警方控制。

此时距离吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故还不足3个月。彼时那场造成121人死亡、76人受伤的事故起因于电气线路短路，引发的火灾导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄露。

液氨为国家安监总局首批重点监管的危险化学品，但本报连续报道两次液氨事故发现，部分有涉液氨的行业，员工培训极为缺失，事故发生后伤亡惨重。

本报还获悉，目前，上海市安全监管局等部门已组成事故调查组开展调查，同时部署对全市使用液氨的生产经营单位开展安全大检查。

难忘惊魂一刻

“我家两个差一点就没命了。命大啊。”幸存者小周（化名）的姑姑喃喃说道。

8月31日下午，距离宝山区丰翔路1258号翁牌公司发生事故，已过去几个小时。记者在现场看到，公司大楼坐西朝东，整个一楼为生产厂房，工人在流水线上包装虾仁等速冻食品，而工人宿舍位于大楼四楼。

小周（化名）称，出事时厂房有三四十人，而他和姑父是唯一两个毫发未伤的逃生者。

下午四时左右，小伙子脸颊通红，眼神愣怔，似乎仍没有从惊魂那一刻缓过神来。小周回忆，事发时他正要往门外走，突然闻到液氨的刺鼻气味，刚想回头看，被往外跑的姑父用力一推，耳边传来一声嘶吼：“快跑！出事了！”

而此时，头一天上过夜班的姑姑正在食堂打好饭等老公和侄子，结果半天不见人影，过了一会儿小周慌慌张张地跑来，她赶忙出去看，外面已经乱成一团。

再后来，警车消防车救护车陆续赶到，曾经朝夕相处的同事被一个个抬出来。撕心裂肺的哭喊、烧伤得辨认不清的面孔和身体、浓浓的氨气味，注定成为小周和姑姑心头无法抹去的阴影。

同样“命大”的还有晶晶（化名）等三个20岁左右的女孩子。她们半个月前一起结伴来翁牌实业打工。事发当天，她们原本应该在出事班组上白班，但前一天工头不知何故让她们调到夜班。

出事那天上午，下夜班的她们正在宿舍睡觉，结果才睡了三个小时，就被喊叫声惊醒，也闻到了挥发的刺鼻氨气味，几个人吓得什么都没拿，穿上衣服就往楼下跑。

之后看到的情形惨不忍睹。“我现在就想赶紧拿工资，拿到就回家。这里太吓人了。”晶晶还心有余悸。

液氨缘何泄漏

氨是国家安监总局首批重点监管的危险化学品之一。常态下，氨气为无色气体，有刺激性恶臭，容易被液化，极易燃。液氨作为制冷剂，成本低，制冷效果好，且比较环保，在生产规模较大的水产速冻食品、肉业加工等企业，被广泛使用。

据上海市政府新闻办公室消息，翁牌公司事故原因初步认定系生产厂房内液氨管路系统管帽脱落。另据新华社消息，现场一位消防中队负责人称，接警赶到现场时，没有发现明火。

农业部冷库及制冷设备质量监督检验测试中心技术负责人万锦康向本报解释称，管帽是管道末端的封头，管帽脱落可能是由设计、选材、施工（如焊接）的不规范或腐蚀等引起的，也有可能是系统压力过高引起的。

万称，生产厂房内的冷藏、冻结设备（即耗冷设备）应属低压端，设备在安装调试时需经过气密性试验。低压端出现管帽脱落，就要看设备交付使用前及每年的设备维护保养的工序是否规范，另外一个关键因素是出现管帽脱落的瞬间系统各区间的压力状态如何。

“管帽焊好、干燥清洁处理完成之后的气密性试验过程是否规范？比如试验时要保证24小时压力不下降（除气温下降引起的下降外），是否做到？每年的维护保养是否规范？这些是相当重要的。”万锦康称。

万锦康直言，设计和施工单位只要具备资质，并按照国家规定的标准及规范进行设计、施工、安装、调试、检漏、试运行，用户每年进行规范保养，是不会出现问题的。

上海海洋大学制冷及低温工程学科食品冷冻学教授谢晶称，人为操作不当也会造成液氨管道内压力过高，以至于管帽脱落；另外使用时间太久，连接部位松掉，或者是近期维修拆过没拧紧，都有可能造成管帽脱落。

安全防护不到位

谢晶直言，尽管可能有多种原因导致管帽脱落，“但是如果防护措施得当，不至于造成这么多人的伤亡”。

国家安监局对氨的健康危害明确描述：对眼、呼吸道粘膜有强烈刺激和腐蚀作用；急性氨中毒引起眼和呼吸道刺激症状，支气管炎或支气管周围炎，肺炎等。

但是，至少六名在出事厂房工作过的员工向记者确认，他们在上岗前并未被告知液氨的危险性，也没有进行过安全生产和消防知识培训，也不清楚是否有专人负责液氨的安全管理。

上海水产集团龙门水产品中心冷冻厂一位不愿具名的技术人员对本报记者表示，该厂冷库也是液氨制冷，对于液氨管理有严格制度，员工上岗前必须经过三级安全教育，了解氨对人体的危害。

谢晶教授称，该行业从业人员安全操作培训的确需要加强。“现在老师傅越来越少了，外来民工稍加培训就上岗，技能比较低，操作经验比较少，遇到紧急情况处理能力差，反应慢。”她称。

记者在采访中还发现，翁牌公司大多数厂房工人时薪是9.5元，按月结。这些人都是“临时工”，由工头带到公司，工资也是由公司发给工头转交，并未给临时工办理任何社会保险。

晶晶和小伙伴向记者诉苦：“只要有虾来了就得上工，干完了才能下班。最长的有人连续工作了27个小时。像我们上夜班也上了19个小时。”

制冷行业乱象

目前上海市安全监管局已部署对全市使用液氨的生产经营单位开展安全大检查。

实际上，由于吉林“6·3”事故以及五月份国内发生的多起特重大事故，国务院要求6月初至9月底在全国集中开展安全生产大检查，国务院安委会督查组也于7月至9月在上海进行安全生产督查。记者在宝山区安全监管局网站上看到，吉林“6·3”事故后，宝山区在6月4日开展了液氨制冷业专项执法检查。

为何这次检查未查出该公司任何问题，记者询问宝山区安监局，一位工作人员称，了解相关情况的人员都已参与事故调查中。

系统工程师、欧洲能源管理师陶光远公开撰文称，“从吉林和上海的这两起恶性氨泄漏事故看，液氨管道显然铺设到了人员密集区内，在上海的这家冷库，管道通过的区域甚至有员工宿舍。真不知是中国的设计规范对此缺乏明确的规定，还是设计人员违反了设计规范？”陶光远称。

实际上，翁牌公司还并非所在行业末端企业，该公司也具有安监部门颁发的危险化学品使用资质，且为上海冷藏库协会的会员企业。

对于液氨泄露暴露的冷藏库行业乱象， 万锦康直言，“现在不是没有规范，而是有很多单位、工程公司或用户，没有把规范当回事。比如前期规划不合理，赶工期，施工不规范，说不定有些程序省掉了，那就肯定存在安全隐患。”

万提到有些冷库建设项目甚至属于“三边”工程——边设计边施工边整改，安全隐患令人担忧，“政府应当对冷藏行业、使用冷冻大型设备的企业加强监管”。

万锦康也呼吁行业主管单位尽快加强对上海在用冷库的安全普检。他了解到，有些建于上世纪50年代的老冷库现在仍在使用，“虽然这些冷库这么多年一直在维护，但问题在于维护是否规范，是否真正排除了安全隐患”。